AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. 47 D.P.R. N. 445/2000 Minori 
che frequentano comunità scolastiche/educative

Il sottoscritto COGNOME _______________		NOME ______________________________

CF_________________________________	              residente in ______________________ (______)

Carta di Identità n.____________________		Rilasciata da _____________________________

Via ________________________________		Tel _____________________________________

Cell _______________________________		e-mail ___________________________________ 

in qualità di __________________________ 		

DEL MINORE

COGNOME ________________________		NOME___________________________________

CF__________________________________	Data di Nascita_____________________________

Recapito telefonico _______________________________________________________________________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

o	che il minore è stato posto in quarantena fiduciaria dal __________________ in quanto contatto stretto di un caso positivo e che nei 14 giorni intercorsi non ha presentato sintomi. 
o	Che il minore è stato posto in quarantena fiduciaria dal _________________   in quanto contatto stretto di un caso positivo e che dopo un periodo di quarantena di 10 giorni dall’ultimo contatto con il caso positivo trascorso senza sintomatologia, ha effettuato un test antigenico o molecolare negativo.
In fede 								Data
_________________________					_________________________ 

(Firma del dichiarante) 

Il presente modulo sarà conservato nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali, fino al termine dello stato di emergenza sanitaria.